妇科病反复难愈,是脾胃惹的祸?
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此方广泛应用于妇科,特别是月经先后无定期,经前乳胀,经行情志异常,胸胁胀满,头痛目眩等。若肝郁化火者,可加入丹皮、栀子,名丹栀逍遥散;若肝郁血虚者,加入地黄,名黑逍遥散(见《医略六书·女科指要》)。此外,还有张景岳的柴胡疏肝散(柴胡、炙甘草、白芍、香附、川芎、枳壳),也属调和肝脾之剂,可适当加减化裁。

《陈素庵妇科补解》系以南宋高宗时名医陈沂所著《素庵医要》中的妇科部分为蓝本,为其十九世裔孙陈文昭补充解说两部分组成。全书分调经、安胎、胎前杂症、临产、产后众疾五门,共一百六十七论。书中对于脾胃后天诸多理论的运用及颇具特色的组方用药,贴近临床,素为医家所推崇。本文就书中从脾胃论治妇产科疾病的特色作一初步探讨。病机必以气血失调,脾胃虚弱为先女子以血为本,其经、孕、产、乳的生理活动均以血为用。同时,气与血相互滋生,相互依存。气为血帅,血为气母,两者息息相关。气的功能减退无力推动血行,血和津液运行不畅,则相应的脏腑、气血、经络的生理功能失常。本书开篇即提及“妇人经水不调,多因气郁所致”,同时,陈氏认为“男子以气为主,女子以血为主”,“血者,水谷之精气也”,“和调五脏,酒陈六腑。既产,则为乳汁而色白。常时,则为月水而色红”。在“调经总论”中他提到:“冲为血海,调理一身气血。任主胞胎,总司一身阴经,两者全赖气盛血和,无过不及,故能合而有子也。”而气血的生成,又来源于水谷的精气,有赖于脾胃的运化,注之于脉,化而为血。《女科经纶》引程若水云:“妇人经水与乳,俱为脾胃所生。”妇女先天易脾胃虚弱,生化之源不足,血少无以摄精,百病乃生。陈氏将脾胃虚弱之病机贯穿于本书调经、安胎、胎前杂症、临产、产后众疾五门中。如《调经门·经水后期方论》中“妇人经水后期而至者,血虚也。此由脾胃衰弱,饮食减少,不能生血所致。当补脾胃,以滋生化之源”。《安胎门·按月安胎》述“妊娠五月,始受精已成其气,足太阴脾经养之”。《胎前杂症门·妊娠痰逆不思饮食方论》中云:“妊娠痰逆不思饮食者,皆因胃气不调,风冷乘虚,并痰饮留聚中室。”《临产门·临产泄泻》中述“临产泄泻,内由脾气虚弱,或先饮食受伤,或新感寒邪,因而泄泻也”。《产后众疾门·产后发哕方论》有“产后发哕者,由败血上冲入胃也”。由此可见,陈氏在治疗妇人疾病时尤其重视脾虚胃弱。辨证论治尤重脾胃调补李东垣在《脾胃论·脾胃虚实传变论》中说:“元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气。若脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也。”陈氏推崇东垣,将“重脾胃”之说一以贯之,并陈述于书中各篇。行气健脾气血之间是“载体”与“统帅”的关系,气行则血行,气旺则血旺。脾胃为后天之本,气血生化之源。《金匮要略注》说:“五脏六腑之血,全赖脾气统摄。”脾胃健运,则生化有源,血循常道。脾失健运,水谷精微不足,生化气血乏源,则可致全身气血不足。然《灵枢·五音五味篇》说:“妇人之生,有余于气,不足于血,以其数脱于血也。”意即妇人月经、妊娠、分娩、哺乳均以血为用,易耗伤阴血,故机体常血分不足,气分有余。据此陈氏认为,调经需先行气,同时兼顾脾胃。在《调经宜和气篇》中,陈氏指出“妇人多气,以深居闺帷,性情不能舒畅,兼之忧思忿怒,执拗妒忌,肝火无时不动,每每郁结,以致月事不调。”“治宜开郁行气,则血随气行,自不致阻塞作痛”。故调经必以行气为先,行气开郁,则血自流通。补脾健胃胃主受纳,脾主运化。李东垣在《脾胃论》中云“百病皆由脾胃衰而生也”。陈氏在《经水不通属脾胃虚弱方论》中说:“经血应期三旬一下,皆由脾胃之旺,能易生血。若脾胃虚,水谷减少,血无由生,始则血来少而色淡,后且闭绝不通。治以大补脾胃为主。”如果因为劳累,情志抑郁,或恼怒等病因导致中气所伤,致胃虚不能受纳腐熟水谷,则脾无以为胃行其津液,血无以生。以致经水无以应期而至。故需补脾健胃以培其本,胃旺则能纳水谷,脾旺则能运水谷,血渐充足则经水自通。益肾健脾脾为后天之本,肾为先天之本。肾中精气有赖于水谷精微的培育和充养。陈氏认为:“冲为血海,冲脉之盛,由于肾受五脏六腑之精,其精又由于水谷之化。”脾的健运,须借助于肾阳的温煦,故有“脾阳根于肾阳”。肾中精气也有赖于水谷精微的培育和充养。在《妊娠五更泄泻方论》中云“妊娠每日五更之时必起泄一、二次者,此由命门火衰不能运化水谷,”“治宜益火之源以消阴翳,大补脾胃为主,不可利小便反泄肾气”。温中和胃《景岳全书·杂证谟·脾胃》篇说:“凡欲察病者,必须先察胃气;凡欲治病者,必须常顾胃气。胃气无损,诸可无虑。”脾主运化,胃主受纳,脾主升,胃主降。如胃的受纳和降受影响,则易脘腹胀满,恶心呕吐等。《素问·阴阳应象大论》说:“清气在下,则生飨泄;浊气在上,则生缜胀。”陈氏在《临产门·临产呕吐方论》中说:“孕妇临产,忽然呕吐,或胃气虚寒,”“或胎上通心气逆而呕”,“治宜和胃温中顺气”。用药平和,多养脾护胃陈氏用药多平和,“调者,使之和,而无过不及也”。倡导温而不燥、补而不滞、祛邪而不伤正、中病即止的用药法则,其目的不外乎顾养脾胃。“妇人月水不通,又因火盛致经不行者,治当清热凉血,泻其火则经自行。但不得过用寒凉,先伤胃气,复阻经血,细审治之。”“妇女月水不通,大率因风冷寒湿,以致血滞不行。治宜温经散寒,行滞祛瘀,则经自通。然辛热之药,中病即已,不宜过剂,恐血热妄行,有崩败暴下诸症,反伤阴血。”脾胃居人体中焦,是升降之枢,气血生化之源。凡气血的运行,津液的输布,肝的疏泄,肾精的充养,无不依赖脾胃的纳运及升降功能。全书重用四物汤养血益阴,或合用四君汤健脾升阳,更有八珍汤大补气血,运脾饮温中运脾,人参养胃汤健脾养胃等诸多补脾胃方药。在《经血辨色方论》中提出:“女子以血为主……法当以四物为君,加见症之药。”“妇人经血不通属血瘀”,用红花桃仁煎,以四物养血,配以行气活血之品以化瘀行血,则经水自通。如《经水不通属血枯方论》以四君四物加银柴胡退肌热,香附开气郁,红花通血滞,山药达腰膝,和营卫生津液,健脾和胃。《妊娠乳自流出方论》以四君四物配以黄芩凉血清热,黄芪益气培元安胎。《产后惊悸方论》以八珍汤为主,佐以阿胶、远志等交补气之中,益血之源,佐以清心宁神之药。《经行泄泻方论》以运脾饮治疗脾虚火衰,方中予香附、半夏、厚朴、陈皮、草寇温中运脾,辅以祛风散寒、利水止泻之品。《产后疟疾方论》以人参养胃汤健脾养胃,方中以六君健脾益气辅以燥湿、补血、生津之品,共生养胃之功。总之,陈氏在治疗妇人疾病时重视补脾,时刻兼顾养胃。综上所述,陈氏在《陈素庵妇科补解》中对妇人疾病的治疗,从病因病机到辨证论治直至治法方药对脾胃重要性的论述,确有其独到之处,可供后学效法。

脾喜燥而恶湿。脾得温燥,则气机健运。湿性重浊濡滞,阻遏阳气,障碍运化功能。若水湿之邪留聚于中,则脘闷腹胀,食呆纳差,肢体倦怠。流注于下,则大便溏泄,带下增多,或经行泄水、经行泄泻、经前浮肿,或妊娠水肿、胎水肿满等。治疗原则,应以健脾燥湿为主,或佐以渗利,常用方如参苓白术散、完带汤、全生白术散、升阳除湿汤(《脾胃论》方:苍术、白术、茯苓、防风、白芍)、正脾散(《产宝百问》方:苍术、香附、陈皮、小茴香、甘草)等加减化裁,以健脾燥湿。

3健脾燥湿法

即使瘀血或肝气盛之实证出血,若出血过多、过久,也成实中有虚,除实方中,也要兼顾其虚。《景岳全书·妇人规·崩淋经漏不止》引先贤之言曰:“凡下血证,须用四君子辈以收功……故凡见血脱等证,必当用甘药,先补脾胃以益生化之气,盖甘能生血,甘能养营,但使脾胃气强,则阳生阴长,而血自归经矣,故曰脾统血。”大凡妇科下血证,在出血期间,大法以补脾摄血为主。兼热、兼瘀者,当配以清热化瘀之品,以求标本并治。

三、调理脾胃的几种治则

人体水谷的供应和代谢,主要由肺、脾来完成,而脾胃则为其中的枢纽。《素问·经脉别论》说:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”这是对营养与水液代谢过程系由几个脏腑相互配合而完成的描述。又《素问·灵兰秘典论》说:“脾胃者,仓廪之官,五味出焉。”《素问·五藏别论》又说:“胃者,水谷之海,六腑之大源也,五味入口,藏于胃,以养五脏气。”肺、脾、肾分主上、中、下三焦,分别发挥其应有的作用。

主神明。神明失守则伤心;忧思过度则伤脾。心脾受损,可影响胞脉的运行而出现月经失调、闭经、崩漏等疾患。同时可伴有怔忡、惊悸、健忘、失眠、盗汗、纳呆等证候。常用方如归脾汤、人参养荣汤等,以补益心脾。

脾胃分主升降出入,以完成其饮食消化、吸收营养等一系列新陈代谢的功能。水谷之清者上输于心肺而生化血气;水谷之浊者下降于大肠、膀胱而成为粪溺。若胃气不降而上逆,则呕吐、呃逆频作;脾气不升而下降则飧泄、血脱之证出现。脾胃不和则脘腹胀满或嗳气吞酸,如妊娠呕吐、经前泄泻、子悬等证均可发生。

分娩时又需赖津血以助其娩出,故产时耗损一定之阴血,产后又必有一段时间的恶露排出。哺乳期的乳汁由血所生化。若脾胃虚弱,气血生化之源不足,或统血提摄无权,或运化失职,则月经病之月经过少、过多、先期、后期、闭经、崩漏;经前泄泻等;带下病之带下不止;娠病之恶阻、胎漏、胎动不安、胎萎不长、妊娠水肿甚或堕胎小产等;产后病之恶露不绝、产后发热、缺乳、乳汁自出等,杂病之子宫脱垂、不孕症等等,均可发生。

脾胃不仅能生化气血,脾又能统血,与妇科关系密切,经、孕、产、乳,都是以血为用。若脾土虚衰,不能生血统血,则经、孕、产、乳诸疾,均可发生。古人的妇科专着,都很重视脾胃。《景岳全书·妇人规·经脉之本》说:“故月经之本,所重在冲脉,所重在胃气,所重在心脾生化之源耳。”又脾有统摄血脉之作用,使其能循经运行,“常营无已,终而复始”,维持营血不会溢出于脉道之外。若脾虚失统,往往发生血证。《校注妇人良方·暴崩下血不止方论》云:“暴崩下血不止……大法当调补脾胃为主。”无论从生理、病理或治法上,脾胃学说的理论,与妇科都有密切关系。

月经病与心、脾都有关系,《素问·评热病论》云:“月事不来者,胞脉闭也。胞脉者,属心而络于胞中,今气上迫肺,心气不得下通,故月事不来也。”脾胃为气血生化之源,阳明为多气多血之府,心又主血脉,故心、脾、胃的病变,往往影响气血,而气血之盛衰,与妇科关系密切。《校注妇人良方·产宝方论序》云:“妇人以血为基本,苟能谨于调护,则气血宣行,其神自清,月水如期,血凝成孕。”如上所述,心脾与气血有密切的关系,故心脾为病,势必导致妇科疾患。

肝藏血而脾统血。但肝脾有相克的关系,肝木每易克脾土。《金匮要略》云:“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”肝为将军之官,喜条达而恶抑郁。肝郁则气横逆而易克土,肝强脾弱必致饮食少思,影响气血之生化,在妇科病中,往往出现肝脾不和或肝胃不和之病机。

《素问·阴阳别论》说:“二阳之病发心脾,有不得隐曲,女子不月。”心脾是母子关系,《景岳全书·传忠录·命门余义》说:“脾胃以中州之土,非火不能生。”《脾胃论》说:“脾胃不足,是火不能生土。”火,包括心君之火和命门之火。二阳,阳明胃也,胃与脾相表里。

脾胃之理论,首见于《内经》,以后不断补充完善,至金元时代,李东垣着有《脾胃论》等书,提出“胃气为本”,认为“内伤脾胃,百病由生”,力主调补脾胃,成为补土派,初步形成了脾胃学说。他谓“大抵脾胃虚弱,阳气不能生长”;又谓“元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后滋养元气”。其立法着重补气升阳,健脾燥湿。至清代叶天士、吴鞠通等又提出益养脾阴胃阴,以补东垣之不足,使这一学说更为完善。盖每一脏腑均有阴阳二气,脾阳损伤固可致病,而脾阴胃阴不足也是一种病机,临床上也不乏此例。

《沈氏女科辑要笺正·血崩》指出:“当归一药,其气最雄,走而不守,苟其阴不涵阳而为失血,则辛温助劫,实为大禁。”川芎也是辛温走窜活血之品,故均不宜用,否则往往反致出血增多。盖辛温之药,能行血动血也,故以不用为宜。若拟于健脾补气剂中,加入养血之品,则以阿胶、何首乌、桑寄生、熟地、黄精、黑豆衣、岗稔果、桑椹等为佳。

湿邪为害,主要责之于脾之运化失常,故曰脾主湿。湿属阴邪而性重浊濡滞,但湿郁日久,可以化热,则成湿热。湿热蕴郁于下,可致湿热带下,治法宜清利湿热。常用方樗树根丸(《摄生众妙方》方:樗树根皮、黄柏、芍药、良姜)、止带方(《世补斋医书·不谢方》方:茵陈、黄柏、丹皮、栀子、车前子、猪苓、泽泻、茯苓、牛膝)、二妙散等加减运用,以清热利湿上带。

4理脾和胃法

肝郁气盛,易克脾土,临床上往往出现月经失调。调治之法,应舒肝而实脾。《金匮》指出肝病当先实脾,以免肝病传脾,这既是治疗的方法,也是一种预防传变的措施。常用方如逍遥散是此法典型的组方。方中柴胡、白芍、当归、薄荷以舒肝和血,白术、茯苓、甘草、煨姜以健脾。

中医学特别重视整体的协调作用。五脏六腑、四肢百骸需要互相支持、协调活动,以维持其生理常态。但脏腑各有其分工和表里相配,相辅相成,构成各自的体系,以完成其所负担的主要任务。

6补益心脾法

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